諮詢文件是否真的可創建健康未來?
創設健康未來意見書

26/10/2005

 


「衛生福利及食物局」於七月份發表的《創設健康未來》諮詢文件,嘗試從宏觀角度為香港醫療衛生服務制定了一個全新的發展方向,以促進市民健康的福祉作出改革。對此,我們提出如下的意見。

總體意見

以「創設健康未來」為題的醫護改革報告書只為日後醫療衛生服務模式勾劃了一個概念先行、欠具體計劃的發展藍圖。其改革誘因無非來自一直以公帑(即稅收)注資的公共醫療成本不斷膨脹,在現時資源供應緊張的時候,公營醫療系統無可避免地出現了爆煲情況,過去十多年來一直令市民引以為傲的公營醫療服務質素將無法持續發展。

報告書假定,甚至肯定了在未來二至三十年間,人口老化及身體功能慢性失常普及化勢必帶來更多疾病;與此同時,否定了長者擁有健康晚年的可能性。 在這種肯定未來醫療需求及治療資源成本必然大增,否定或忽略需求可由及早加強預防和保健工作而被降低的假設下,我們不難看出政府的醫護改革報告書所提出的方向,為什麼嚴重地偏重了治療工作的發展。治療工作將涉及永遠沒法解決的,龐大的資金來源問題;預見了香港社會過往一直奉行的醫療衛生福利主義(Socialized Health Care),即公營醫療體系全盤承擔全民醫療需求的政策,將無力承接未來需求。醫療模式必須透過革新,把社會負責維持市民健康的概念和市民全盤依賴政府提供服務的習慣,通過新的醫療收費方法,轉化為個人應付的責任及全民性的公民義務。 報告書試圖透過強調本港未來醫療衛生服務需求及成本的遞增,為社會塑造一套全新的「健康乃個人責任」的價值觀,並把「能者多付」概念滲透社會,以改變醫療衛生服務即社會福利的固有群眾意識形態。

報告書雖以「創設健康未來」為題,但忽略了健康城市的原型建構是以預防性健康行為模式(Preventive Behavioral Model)為基礎,輔以全面性基層健康照顧(Primary Health Care)及正面健康服務概念(Positive Health Care Concept)而運作的。報告書只集中以治療性醫療服務模式(Treatment Oriented Biomedical Model) 研究未來發展,其實是源自一種負面的健康服務概念(Negative Health Care Concept)的思維策略。 報告書又提出改善基層服務(Primary Care),以家庭醫生作為「社區健康監護人」。這個政策的「盲點」是把「治療疾病」視作「建構健康」,把基層服務及社區健康推向「醫療化」的模式(medicalization);將基層服務(Primary Care)變成基層醫療服務(Primary Medical Care),進一步忽略及扭曲了預防性健康行為模式及基層健康照顧的深層及正面意義。 試問這份只重「治病」而忽略「預防」的報告書又怎可建立有效的醫療衛生服務系統,並為香港創設健康的未來?難免令人聯想到報告書只為醫療融資鋪路。

再者,如上文所述,「創建健康未來」報告書偏重治療性工作發展,假定了人口老化為負面的現象,意味著現下所有年輕的勞動人口及年青納稅人,在二至三十年後將為社會製造醫療負擔,政府視之為社會負擔。一直以來,政府只銳意發展治療性醫療服務,從來絕少把資源投放發展基層健康服務等預防性工作,嚴重缺乏防患於微然的危機意識。這樣只是等同於頭痛醫頭,腳痛醫腳,是治標不治本的做法。 若假定大部份人年華老去之時,必然不能擁有健康,那未來醫療成本當然是天文數字了。這樣的話,任何一個醫療融資方案都不能救活任何一個醫療體制。依據政府這份醫護改革文件大方向來審度日後方針是絕對不能解決香港醫療體制的長遠困局。何況此報告有意圖把公營服務推向私營市場,說實在,只是政府把接近爆煲的炸彈,從公營市場轉移到市民身上。若未能儘快意識到問題的根本,全面投放資源於預防性健康行為模式及基層健康照顧的發展上,香港醫療體制將告藥石無靈。這樣的話,報告書標題則諷刺意味十足,健康未來何以創建?再者,這份報告書實在難以說服受是此改革影響最深和最長遠的中產人士支持;此批在社會經濟及勞動市場最活躍、付出最多,但受惠最少的階層,絕對有選擇權拒絕這種被動和消極的政策。

我們認為在以有限資源應付無限需求的大前提下,只有推行正面的健康服務模式- 「全方位基層健康照顧」才可達致報告書提及所謂「社區健康監護人」的作用以有效降低未來醫療需求,同時令市民自我創建健康未來。再者,這服務模式亦可避免現時由政府倡議涉及的醫生單一壟斷和負擔過多醫療責任的欠平衡情況。香港醫療體系必須以此基層健康照顧模式為中心,第二層及第三層醫療服務則圍繞此「社區健康監護人」運作,才能達致全面創建健康未來的理想。事實上,世界衛生組織多年前已指出側重治療性工作的健康服務模式已沒法解決現代社會所面臨的健康問題及疾病危機。同時,該組織又大力倡議基層健康照顧模式為最有效及具可持續發展性的方法。很可惜,「創設健康未來」醫護改革報告書的大方向均與世界衛生組織健多年前倡議的健康服務模式背道而馳,這點確實令我們感到非常失望。

第一層服務

「創設健康未來」報告書提出加強基層健康服務,倡議本港未來醫療健康服務模式將以家庭醫生及私營基層護理為主,藉此改善市民的健康狀況及期望把嚴重失衡的公營和私營醫療系統情況拉近。 原則上,報告書提倡為病人提供持續護理及疾病預防的訊息是值得支持的,但當中涉及不少問題,必須在落實執行前先行探討及解決。

報告書建議推廣家庭醫學(family medicine)概念,重點是病人與醫生要維持長期的關係,及在基層醫療的層面對病人作全面的護理。可是,一般市民只著重自己所患的疾病能否盡快痊癒,認為能使他們早日康復就是好醫生,然則,他們便會轉向光顧另一家診所。其實,要使醫生與病人之間維持長期關係,令醫生熟悉病人的病歷、生活方式,並為病人作出疾病預防或治療,甚至提供全面護理,又或者與其他衛生服務專業人員,例如護士、藥劑師、營養師、心理學家、治療師共同協力推廣全面健康教育,相信是需要花上很長時間的工程,只有時間才能改變市民根深蒂固的想法。

另外,報告書提倡的家庭醫生,既可以是普通科醫生,亦可以是家庭學專科醫生或其他專科醫生。雖知醫生是專業人士,執業前必須經過不同的考試和實習才能獲取認可的專業資格。但一般的家庭學專科醫生需要修讀6年有關課程,政府現時提出其他普通科醫生及專科醫生只需用一年的訓練時間便能擔任家庭醫生,與家庭學專科醫生分庭抗禮,這不禁令人質疑那麼短期的訓練是否足夠?就此,我們促請政府清晰釐定報告書中所提倡的家庭醫學概念的定義。 在此概念下,現時私人執業醫生(General Practitioner)是否可稱之為家庭醫生(family doctor)? 家庭醫生是否只是那些曾受家庭醫學訓練的專科醫生?再者,推廣家庭醫學並不等於只設立家庭醫生工種。 學術文獻曾指出,家庭醫學所涵蓋之意義甚廣。家庭醫學不只是家庭醫生為市民提供初步治療般簡單,而是指一個完整的基層及社區醫療衛生服務團隊,當中包括了醫生,護士,專職衛生人員的參與,還有各健康服務、社會服務部門及病人的緊密合作和參與。故此,家庭醫學應充分體現基層健康照顧中的三大精神支柱即平等(equity),參與(participation)和界別合作(Intersectoral collaboration)的並存。

報告書很理想地提出,希望在大部份情況下,包括急症決定是否需要轉介專科時,病人能第一時間接觸提供基層醫療服務的家庭醫生。可是,從病人的心態上分析,他們會質疑向家庭醫生求醫會導致延醫的可能性;另一方面,與其有急症時才花錢看家庭醫生,為何不直接到公營醫院的急症室或找專科醫生求醫,那就不用多付一次家庭醫生的診症費用。當局指出,先尋找基層醫生診治可以避免不必要的檢查和治療,但從病人的立場來看,總會覺得自己性命尤關,就算公營醫院的急症室沒有自己的病歷記錄,都寧可再重新多做一次檢查,人同此心,心同此理,病人這樣選擇實在是無可口非。

報告書又建議醫管局考慮將部分現時公營基層醫療服務改為向私營機構購買。 政府可向提供服務的家庭醫生定下服務水平,而這些服務水平將逐步成為所有家庭醫生的服務基準。市民所擔心的正正是公營服務私有化後,私家醫生收費更加高昂,市民更沒法負擔。要吸引病人轉投私營醫療服務,除了要有良好的服務質素,更必須檢討收費,確保病人能夠應付。而外國推行的家庭醫學得以成功,是因為她們一直奉行醫療衛生福利主義,家庭醫生每診治一個病人,便能獲得政府補貼,但香港政府現在仍未就醫療融資方案作公開討論;假如政府不作補貼,相信家庭醫學亦難以在本港推行。

報告書建議鼓勵私營醫療機構開設更多24小時診所,處理顯示急性病狀但病情並非緊急的病人,又建議公立醫院急症室把分流準則和各類病人的候診時間告知所在地區的家庭醫生及24小時診所,以及與所屬地區的家庭醫生和24小時診所聯繫工作常規,讓經由家庭醫生和24小時診所斷定病情緊急的病人能盡快轉送至急症室,並在最短時間內得到急症室專科醫生的診治。這些建議當然可以減少公營醫療急症室的需求,但政府亦應嚴格規定24小時門診需符合到某一個標準才可以經營,並需要有足夠的指引及規管,包括與公營醫療的急症室商討,經24小時門診轉送的病者能在短時間內獲得診治,這樣才能令市民對私人市場建立信心,否則急症室服務的需求只會繼續維持高用量。政府亦應為醫護人手的配套問題定下基準,例如家庭醫生診所及24小時門診診所的護士入職要求是具專業資格的登記及註冊護士,還是現時大部份診所聘請的「診所姑娘」?是否需要有24小時的藥劑師當席等等。另外,長遠的醫療問題,如醫藥分家、中醫醫生及牙科醫生24小時應診等等的問題都需要政府再作出更詳細研究。至於報告書中建議私家醫院可考慮發展正規的急症室服務,當中涉及很多醫療儀器、藥物種類,以及醫護人員配套等問題,都要是必須考慮的。

整體來說,以家庭醫生及私營基層護理為主導方向、透過醫生在診症時或診症以外的時間多向病人講解預防性護理、加強對疾病預防的訊息以改善市民健康狀況,以及減低醫療開支都是正確的改革方向。但要得到社會整體的支持,就必須待各界了解融資方案後,再作一併研究,以謀求得到使市民與政府雙羸的方案。

其它服務

第二層服務即是醫院服務,大致可分為急症室服務、專科門診服務和住院服務。我們贊同報告內的建議,公立醫院(醫院管理局)必須重新定位,將服務集中於四大範疇:

(一)處理急症

(二)為低收入人士和弱勢社群提供服務

(三)診治需要高昂醫療費用和先進醫療技術的疾病

(四)培訓醫護專業人員

在報告中,政府期望藉私營基層醫療服務以協助解決第二層醫療服務現時所面對的問題,例如家庭醫生作為公立醫院的把關人、私營醫療體系發展24小時門診服務、由基層醫療醫生跟進病情已穩定的慢性疾病病人、私營醫療機構或社會服務機構發展療養及康復服務。報告內的建議未免太過理想化,因它建基於一個期望上。因為要實現這建議,它的大前提便是認為本港需要擁有一個穩固及全面的基層醫療服務制度。然而有關當局方開始發展家庭醫生,對私家診所的素監管並不嚴謹,在這麼幼嫩的家庭醫生制度下,私營醫療服務的質素倘未能得到保證,我們未能完成對基層醫療服務的期望,試問我們憑什麼再指望改革第二層醫療服務呢?

住院服務與長期護理和康復護理服務是息息相關的。現時醫院出現「院霸」的情況,只因社會上缺乏合適的長期護理和康復護理服務。我們贊同報告建議政府「鼓勵私營醫療機構和社會服務機構在社區發展更妥善的出院後療養和康復服務」,但正如報告內對長者服務提出的建議一樣,有關當局需對這些服務訂立嚴謹的規定及發牌標準,確保其護理質素,才能有效地發揮其功效,為本港的醫療體系出一分力。同時,本港的社會福利政策需要因循這改變而作出配合和調整,務求能妥善地運用這些服務和資源。

報告對長者護理服務所提出的建議,我們大致上是贊同的,例如規定安老院舍必須聘用到診醫生、公營醫療系統加強與安老院舍合作等等。可是,我們需要重申一點,長者雖然對醫療服務的需求相對比年輕人士為大,但只要我們能做好基層健康服務(並非指基層醫療服務),長者的身體機能縱使退化,但他們也可以活得健康,並不會成為醫療體系的負擔。就此,我們建議政府加重社區老人評估小組及社康護理的角色,在治療以外的地方,為促進社區健康擔當重要的工作。正如先前所言,人是無可避免面對老化,或者有些病確實未有根治的方法,但我深信我們專業的醫護人員能協助長者或長期病患者好好照顧自己的身體,以避免病情惡化,從而減輕對醫療的需求。

至於那些被劃分為第三層的醫療服務,即指需要進行複雜手術和使用昂貴的醫療設備來處理罕有疾病和重病的服務。由於這類服務涉及的成本實在太高,巿民和一般私營醫療機構根本不能負擔。而報告內建議政府應稍為提高病人需付的成本比例以令他們更清楚知道這類服務的真正成本從而作出反思,照顧自己的健康。這建議未免太過荒謬了。各人都知道治療癌症費用昂貴,但究竟當我們知道真正的治療成本而自覺需要象徵性付出多一點對本港的醫療體系有著什麼程度的幫助呢?若政府真正目的是希望巿民知道健康的可貴,對本身的健康有一定的承擔,政府要做的是全面推行基層健康政策,從教育、飲食、生活和環境等方面著手,提升巿民的健康。

結語

《創設健康未來》整份報告強調是公私營醫療系統充分合作的重要性,務必在各方面能互相協助,共同為本港巿民提供優質醫療服務。不過,縱使私營醫療系統能提供多元化的醫療服務,但巿民根本沒有能力去享用,在沒有生意的情況之下,政府教那些私營機構如何經營下去?到頭來,問題便重回資源分配的桎梏上。

由於此改革報告書並沒有可行的醫療融資方案的配合,就算在我們面前有一套完善和理想的方案,我們也不敢貿然接受,因為我們根本不知道我們有沒有這樣的能力去承擔這個由政府提出理想。

 
更新日期: 2008-11-14